姓 名 |
|
性别 |
|
民族 |
|
免冠照片 |
||||
出生年月 |
|
入党时间 |
|
|||||||
身份证号码 |
|
|||||||||
组织关系 所在单位党组织名称 |
|
|||||||||
出国(境)原因 |
|
|||||||||
去 何 地 |
|
联系方式 (Email/QQ) |
|
|||||||
请假起止时间 |
|
党费交纳至何时 |
|
|||||||
通讯地址 |
中文 |
|
||||||||
英文 |
|
|||||||||
国内联系人 姓 名 |
|
与本人关系 |
|
手 机 |
|
|||||
固定电话 |
|
|||||||||
国内联系人 单位及职务 |
|
国内联系人 住 址 |
|
|||||||
支部意见 |
(盖 章) 年 月 日 |
|||||||||
备 注 |
|
|||||||||
注:此表由申请人填写,由党支部或单位党组织保存。